I.PEMERIKSAAN FISIK

       I.            PEMERIKSAAN FISIK

A.    Tujuan pemeriksaan fisik

1.      Memperoleh data dasar tentang kemampuan fungsional klien

2.      Memperoleh data untuk merumuskan diagnose keperawtan dan rencana tindakan keperawatan.

3.      Mengevaluasi hasil kesehatan dan kemjuan dari masalah klien.

B.     Metode Pemeriksaan Fisik

1.      Inspeksi

Mengamati dengan seksama dengan menggunakan (“sense of sign”) termasuk dengan melihat mata telanjangdengan menggunakan alat bantu penerangan inspeksi dapat digunakan untuk mengkaji warna, ukuran tubuh, bentuk, posisi dan simetris.

2.      Palpasi

Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunakan indra peraba tangan dan jari jari adalah suatu instrument yang sensitive dan digunakan untuk menyampaikan data tentang temperature, turgor, bentuk, kelembapan,vibrasi,dan ukuran.

3.      Perkusi

Pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap daerahpermukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran bentuk, dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya untuk menghasilkan suara.

Tehnik-tehnik Perkusi :

a.       Perkusi Tidak Lansung (indirect)

Gunakan jari tengah kiri non dominan dan jari tengah dominan sebagai pengetuk letakan jari plexiemeter di daerah yang akan di perkusi kemudian gunakan jari jari plesot mengetuk. Pergelangan tangan jemari tertentu ketuk dengan ringan dan cepat, berpindah tempat sesuai dengan daerah yang diperiksa.

b.      Perkusi Langsung (direct)

Secara langsung letakan atau jari diatas permukaan tubuh yang dituju.

Suara suara yang dijumpai pada perkusi.

Ø  Sonor : suara perkusi jaringan yang normal

Ø  Redup : suara p[erkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi paru paru sperti pneumonia.

Ø  Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada adanya cairan di rongga pleura, perkusi daerah hepar.

Ø  Hipersonor : suara perkusi pada daerah yang telah berongga kosong seperti daerah cavena-cavena paru, klien ashma kronik terutama bentuk dada barrel-chest akan terdengar sperti ketukan benda-benda kosong bergema.

4.      Asukultasi

Pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh yang menggunakan stetoskop.

Ada 4 ciri-ciri suara yang perlu dikaji dalam auskultasi

Ø  Pitch : dari suara yang tinggi ke rendah

Ø  Keras : dari suara yang halus ke keras

Ø  Kualitas : meningkat sampai melemah

Ø  Lama : pendek-menengah-panjang

C.     Persiapan Klien

Jelaskan kapan, dimana pemeriksaan dilakukan, siapa yang akan melakukan, pemeriksaan dilakukan di kamar khusus.

D.     Persiapan Alat

·         Selimut : untuk menutupi bagian tubuh

·         Lampu penerangan / pen light : melihat paring reaksi pupil terhadap cahaya.

·         Tensiometer

·         Stetoskop

·         Tong spatel

·         Sarung tangan

·         Thermometer

·         Bengkok

·         Kertas tissue

PEMERIKSAAN FISIK MELIPUTI

A.    Penampilan Umum dan Prilaku

Berkaitan dengan budaya, tingkat pendidikan social dan budaya :

ü  Bentuk tubuh : tinggi badan dan berat badan

ü  Postur : berdiri, duduk, berjalan (sikap)

ü  Kebershan dan perawatan diri

ü  Pakaian

ü  Bau badan : aktifitas

ü  Sikap kooperatif : menarik diri

ü  Affect / emosi : dari cara bicara pasien, intonasi, sikap

ü  Bicara kuantitas dan kualitas

ü  Proses pikir : logis / tidak logis, bingung.

B.     Sistem Integument.

1.      Kulit

a.       Inspeksi

Warna  : bervariasi tergantung ras, normal (putih, kemerahan, coklat sampai kehitaman). Penyimpangan normal jika ada penambahan atau penguarangan pigmentasi ( pucat, kemerahan, kuning / icteril, kebiruan ) Cyanosis.

Lesi kulit :

ü  Distribusi dan lokasi

ü  Ukuran

ü  Kosistensi

b.      Palapasi

·         Suhu dengan merasakan kehangatan kulit dan punggung tangan.

·         Kelembapan. Contoh :  kering = dehidrasi

·         Texture, normal = halus, lunak, lentur

·         Turgol, normal = elastisitas, caranya dengan cubitan pada kulit perut, jika normal maka langsung kembali pada posisi semula setelah cubitan dilepas. Pada keadan dehidrasi turgor turun lambat kembalinya pada kedaan semula apabila dicubit.

·         Oedema : yaitu terkumpunya cairan tubuh pada jaringan lebih banyak dari jumlah semestinya. Kulit akan menjaga cekung apabila ditekan.

2.      Rambut

Data riwayat keperawatan :

·         Penggunaan pengering rambut

·         Kemotrapi

·         Adanya penyakit tertentu

·         Rambut berketombe gatal-gatal, kulit kepala kering.

·         Distribusi rambut ( lebat/jarang)

Pengkajian rambut meliputi :

·         Warna, normal = jika hitam mengkilat dan bersih

·         Texture normal = kasar / halus, berminyak / kering, tebal / jarang, adanya infeksi pada kulit kepala.

3.      Kuku

Inspeksi

·         Bentuk normal : jika dasar sudut antara kuku dengan dasar kuku 160

·         Texture normal : jika lembut, halus

·         Warna normal : jika dasar kuku pink

Palpasi

Menekan kuku dengan ibu jari dan telunjuk maka dasar kuku kembali berwarna pink setelah tekanan di lepas.

Masalah pada kuku :

·         Clubbing : kondisi dimana sudut antara kuku dengan dasar kuku 180 atau lebih

·         Paronychia yaitu peradangan pada jaringan sekitar kuku.

C.    Kepala dan Leher

Data riwayat keperawatan :

·         Masalah sebelumnya : benjolan, nyeri leher dan kaku

·         Sakit kepala dan nyeri pada wajah

1.      Kepala

Inspeksi :

·         Sakit kepala, bentuk, simetris

·         Trauma, benjolan

Palpasi

Nodules / massa dengan menggunakan ujung jari atau gerakan rotasi

2.      Wajah / Muka

Inspeksi =

·         kulit = warna, warna struktur muka, ukuran simetris.

·         Palpasi = sinus pada wajah.

3.      Leher

Inspeksi = adanya bengkak atau masa.

4.      Trakea

·         Berdiri didepan klien dan letakan ke 2 jempol pemeriksa di ke 2 sisi trakea diatas tonjolan suprastrenal.

·         Telusuri dengan jempolmenggunakan kecepatan yang sama sepanjang pinggiran atau tulang klavikula klien sampa anda merasakn otot sternokledomastoid.

·         Jempol yang lain harus menutupi garis tengah trachea, sehingga jarak tetap sama.

·         Letak trachea di tengah.

5.      Kelenjar Tyroid

Inspeksi = bentuk dan besarnya jika pembesaran lebih nyata.

Palpasi =

·         Perawat berada di belakang klien.

·         Ke-2 tangan jari telujuk dan tengah diletakan pada ke-2 sisi ithmus, kemudian diraba permukaan kelenjar dank lien diminta untuk menelan. Bila dirasakan ada sesuatu yang dapat diraba, saat menelan kelenjar akan ikut turun naik.

·         Bentuk simetris apa tidak, diraba keras atau tidak ada benjolan.

D.    Mata dan Penglihatan

Data riwayat kperawatan :

·         Kapan terakhir kali klien memeriksa matanya.

·         Ada riwayat keluarga dengan penyakit mata

·         Apakah klien menggunakan alat bantu pengelihatan

·         Apakah ada gejala, pandangan mata kabur, nyeri atau kabur di mata

·         Persepsi terhadap warna, deteksi adanya buta warna.

Posisi cardinal :

·         Duduk perisis di depan klien minta untuk konsentrasi, angka benda berbentuk silinder (pinsil), gerakan di depan hidung klien.

·         Minta klien untuk melihat benda yang digerakan pada posisi cardinal.

·         Geser ke tengah setiap selesai satu gerakan ulangi beberapa kali.

·         Mata klien harus sesuai dengan grakan benda.

·         Catat kondisi abnormal sperti instagmus atau deviasi mata terhadap arah obyek.

·         Ketajaman pengelihatan / visus : dengan menggunakan snellen chart normal 6/6

·         Tekanan bola mata / Tekanan Intra Okuler (TIO) :

Dengan dua jari telunjuk pemeriksa, bandingkan TIO bola mata kiri dengan kanan dengan cara tekanan pada bola mata atas dengan kelopak mata tertutu, normal kiri dan kanan sama.

v  Pupil dan Refleks Cahaya

·         Normal : bulat, sama besar (isokor), diameter kira-kira 3 mm.

·         Bila disentri diameter mengecil.

·         Kiri dan kanan reflex cahaya langsung atau tidak langsung.

v  Conjungtiva

Tekan kelopak mata bagian bawah dengan jempol atau jari instruksikan agar melihat ketas, kiri dan kanan.

v  Pulpebra Conjungtiva

·         Angka kelopak mata atas dan tekan bagian bawah dengan cotton but sehingga kelopak mata terbuka ( bila dicurigai ada benda asing )

·         Instruksikan klien untuk melihat kebawah.

·         Untuk kembali ke posisi semula, turunkan kelopak mata dan instruksikan klien untuk melihat kertas.

E.     Telinga dan Pendengaran

Data riwayat keperawatan :

·         Riwayat keluarga tentang masalah pendengaran

·         Keluhan : nyeri, pengeluaran cairan.

·         Kesulitan pendengaran yang memepengaruhi ADE

·         Riwayat pengobatan

·         Adanya tingkat kebisingan yang tinggi pada lingkungan pekerjaan.

1.      Daun Telinga

Inspeksi, : warna, normal texture lembut, ukuran posisi kanan dan kiri ke simetris.

Palpasi : texture dan elastisitas

2.      Liang Telinga dan Membran

·         Dewasa : luruskan liang telinga kebelakang dengan menarik daun telinga ke atas dan kebelakang.

·         Anak > 3 tahun tarik daun telinga kebawah dan kebelakang

Inspeksi :

·         Jika ada cerumen : bersihkan dulu baru periksa membrane tympani.

·         Membrane tympani yang utuh dengan posisi baik akan  memantulkan reflex cahaya politzer

Fungsi pendengaran :

·         Bicara keras atau suara bisikan

·         Detik arloji

·         Gesekan tangan pada telinga klien, sama kuat untuk ke-2 telinga

·         Tes Rinne

·         Tes weber                                           Menggunakan Garputalla

·         Tes Schwabach

F.     Hidung dan Sinus

Data riwayat keperawatan :

·         Riwayat alergi, kesulitan bernafas melalui hidung, infeksi sinus, injury pada hidung,dan wajah pendarahan pada hidung.

·         Riwayat pengobatan

·         Mengalami perubahan dalam penciuman bau.

Inspeksi :

Bentuk simetris, contour, deformitas (kelainan bentuk) bengok, discoloration (perubahan warna)

G.    Mulut

Data riwayat keperawatan :

·         Pola perawatan gigi secara rutin

·         Terakhir mengunjungi dokter gigi

·         Adanya lesi ( luka sekitar mulut)

·         Riwayat pengobatan

·         Gigi : lengkap/tanggal/lubang,  gigi palsu,caries,gigi

·         Mucosa mulut

·         Lidah : warna, tidak ada lesi  / pendarahan, posisi, anjuran  klien mengeluarkan lidah, menggerakan kesamping kiri dan ke kanan.

·         Palatum : warna, simetris, lesi

·         Tonsil : pembesaran / peradangan

·         Penggeseran bibir atas dan bawah serta lidah.

Palpasi

·         Tarik ke bawah bibir bagisn bawah dan ke atas

Normal bibir meraih mudah merah, lunak, simetris, ketegangan otot baik, bebas lesi, sariawan dan edema.

·         Bungkus lidah dengan kasa  1x4 cm dan gerakan kekriri dan kekanan untukmenguji batas lateralnya.

Normal : lidah sedikit kasar dan dapat bergerak bebas

H.    Thoraks, Paru-paru, dan Buah Dada

Inspeksi

Amati bentuk thorak dan penafsiran klien : simetris / tidak

Palapasi Vocal Fremitus

·         Palpasi pada dinding thoraks dengan menggunakan seluruh telapak tangan jari kiri dan kananuntuk meraba dan merasakan  getran dinding dada sewaktu klien mengucapkan “ Tujuh puluh tujuh” berulang-ulang.

Normal getaran vocal fremitus sama pada daerah kanan dan kiri.

·         Bronchoponi : suara terdengar keras pada satus sisi

·         Pectirology : suara terdengar jauh dan tidak jelas.

·         Eghoponi : suara bergema sperti seorang hidungnya tersumbat dan terasa dekat.

Palpasi Thoraks :

·         Menggunakan ujung-ujung jari dan permukaan telapak tangan.

·         Anteriror : mulai dari daerah supraclavicula kemudian intra clavicula sterna xypoid, rusuk dan axilla.

·         Posteriror : supraclavicula bergerak diantara scapula dan turun ke dinding lateral thoraks

Perkusi :

·         Letakan tangan di atas paru-paru (supraclavicula) kemudian turun bergerak dari satu sisi ke satu sisi laindengan interval 3-5 cm.

·         Untuk perkusi thoraks lateral mulai dari axilla dan bergerak turun dari sisi pinggir rusuk, perkusi, diatas tulang rusuk.

·         Untuk perkusi thoraks posterior, lanjutkan secara zig-zag dari supra scapular, infra scapular.

Auskultasi

·         Mendengarkan suara pada dinding thoraks dengan menggunakan stetoskop, klien diminta bernafas dengan mulut terbuka dan letakan stetoskop, secara sistemik dari atas ke bawah.

·         Auskultasi mulai dari trakea kemudian mengikuti arah sperti pada saat perkusi

·         Vesikullar :

Terdengar diseluruh lapangan paru yang normal: sifatnya halus, nada rendah, inspirasi lebih panjang dari pada expirasi.

·         Bronco vesikullar :

Terdengar dari daerah percabangan bronkus dan trakea sekitarsterno dan region interscapullar, nadanya sedang, lebih kasar dibandingkan vesikulla, inspirasi sama panjag dengan expirasi.

·         Bronchial

Terdengar di daerah trakea (leher) dan supra sternal nocth, sifat kasar, nada tinggi, inspirasi lebih pendek dari pada expirasi.

I.       Jantung

Data riwayat keperawatan :

ü  Riwayat keluaraga dengan penyakit jantung, hipertensi, kolestrol.

ü  Gaya hidup : perokok, pola kebebasan olahraga, tekanan stress

ü  Adanya gejala sakit kepala, dyspnea, batuk, nyeri dada.

Inspeksi,Palpasi :

Palpasi dan inspeksi daerah sterno clavicullar, dimana terdapat puncak sternum, pada lekukan clavicula pindah ke daerah aorta yang berlokasi di intracostal ke-2 di pinggiran sternal kanan. Daerah pulmonal ada di intercostals ke-2 di pinggir sternal kiri telusuri dengan palpasi pada intercostals ke-5 di pinggir sternal kiri : daerah ventrikel kanan. Dan kemudian kaji daerah ventrikel kiri (daerah apeks). Terkahir palpasi daerah epigastric mulai dari dasar sternum di antara tulang.

Perkusi

Menentukan batas jantung :

-          Batas jantung : intercostals 2-3

-          Batas kanan : linea sternalis kanan

-          Batas kiri : linea medio clavikularis kiri

Auskultasi

Mendengarkan :

-          BJ I : menutupnya katup mitral dan tricuspidalis

-          BJ II : mentupnya katup aorta dan pulmonalis

·         Normal : jika bunyi jantungI dan II adalah tunggal

Tempat mendengar bunyi jantung :

·         Katup aorta (A) : ICS 2 linea sternalis kanan

·         Katup pulonalis (P) : ICS 2 dan ICS 3 linea sternalis kiri

·         Katup tricuspid (T) : ICS 2 dan ICS 3 linea sternalis kiri

·         Katup mitral (M) : ICS 5 linea Medio clavikularis kiri / di apex

J.      Sistem Pembuluh Darah Perifer

Data riwayat keperawatan :

ü  Riwayat penyakit jantung

ü  Gaya hidup : pola exercise, kebiasaan merokok

ü  Adanya tanda tanda yang mengindikasikan peripheral vascular disesaepada exterminitas

Pengkajian termasuk :

·         Pengukuran tekanan darah

·         Palpasi nadi peripheral

·         Inspeksi dan palpasi arteri karotis

·         Inspeksi vena jugularis.

K.    Abdomen

Data riwayat keperawatan :

ü  Insiden nyeri perut : lokasi serangan

ü  Gejala nek-nek, muntah, diarrhed

ü  Perubahan dalam nafsu makan

ü  Tanda spesifik : kesulitan ada menelan, adanya darah atau mucus (lendir) pada feces

ü  Masalah dan pengobatan sebelumnya, gastritis.

Pemeriksaan

·         Inspeksi

·         Auskultasi

·         Palpasi

·         Perkusi

Pembagian daerah abdomen 9 regio yaitu :

1.      Epigastric

2.      Hypochondriac kiri

3.      Hypochondriac kanan

4.      Umbilical

5.      Lumbal kanan

6.      Lumbal kiri

7.      Suprapubic dan hypogastric

8.      Inguinal kiri

9.      Inguinal kanan

Dan Abdomen terbagi 4 kuadran

1.      Kuadran atas kanan

·         Liver hati dan empedu

·         Pylorus

·         Colob ascenden dan tranverse

·         Duodenum

·         Kep, pank

2.      Kuadran kiri atas

·         Lobus liver

·         Badan pancreas

·         Sebaguan descendens dan tranverse

·         Gaster

·         Splenic

3.      Kuadran kanan bawah

·         Goecum dan appendik

·         Sebagian ascendens

4.      Kuadaran kiri bawah

·         Sigmoid

·         Sebagian descendens

Inspeksi :

·         Amati apakah abdomen membuncit atau datar

·         Gambaran / bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen, normal : vena tidak menonjol

·         Benjolan atau masa

Auskultasi :

·         Stetoskop diletakan pada daeah epigastrum dan 4 kuadran ABD :

Mendengar bising usus, normal berkisar 5-35 x/menit

·         Jika setelah 5 menit tidak terdengar bunyi peristaltic: peristaltic kurang

·         Bising usus sebagai patokan makan sehabis operasi yaitu min x/menit.

Palpasi :

·         Sebelum dilakukan palpasi tanyakan apakah ada bagian perut yang nyeri (spontan) tanpa palpasi ? jika yam aka bagian perut di palpasi paling akhir.

·         Palpasi dimulai denganpalpasi yang paling umum terhadap seluruh dinding abdomen untuk mencari tanda nyeri umum.

·         Mencari dengan perabaan ada/tidanya benjolan

·         Periksa juga turgor kulit perut untuk menilai dehidrasi

·         Periksa tekanan pada region, supra pubica, region epigastrica

Palpasi hepar :

Palapasi hepar dengan telapak tangan dan jari kanan mulai dari kuadaran bawah berangsur-angsur naik mengikuti irhama nafas dan gembungan perut: rasakan sentuhan tepi hepar pada jari telunjuk.

Palpasi lien :

Dengan cara bimanual (2 tangan) jari-jari tangan kiri mengangkat dengan cara mengait dinding perut kiri atas dari bawah belakang sedang jari tangan kanan meraba lien dari arah depan

Perkusi :

Mulai dari kuadran kanan atas ke seluruh permukaan abdomen, suara normal tymphani.

Perkusi ginjal :

Dilakukan pada dinding abdomen belakang pada sudut costo verto-vertebral dengan dialasi telapak tangan kiri, lakukan perkusi dengan sisi luar kepala tangan. Jika ada peradangan akan terasa nyeri.

L.     Sistem Muskuloskeletal

Data riwayat keperawatan :

·         Masalah musculoskeletal sebelumnya : kaku otot dinilai 0-5

·         Riwayat nyeri dan kehilangan fungsi pergerakan

·         Menilai tentang gerak (range of motion)

·         Periksa simetrisitas lengan dan tungkai, panjang dan besar, bandingkan kiri dan kanan.

·         Nilai gerkan berbagai arah : normal / mengalami hambatan / keterbatasan atau gerak

·         Uji kekuatan otot : periksa tonus / ketegangan otot, kekuatan otot dinilai 0-5

0 = otot sama sekali tidak mampu bergerak jika lengan / tungkai di lepaskan jatuh

1 = tampak konstraksi / ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh

2 = mampu menahan tegak tetapi dengan sentuhan akan jatuh

3 = mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetpapi tidak mampu melawan tekanan / dorongan dari pemeriksa

4 =  kekuatan otot kurang dibandingkan sisi lain

5 = kekuatan utuh

M.   Sistem Neurologi

Uji syaraf cronial

Ø  Khusus klien dengan penyakit saraf :

Nervus I	N.    Olfactorius : penghiduan Fungsi penghiduan di periksa dengan bau-bauan contoh : kopi, wangi-wangian dengan cara klien diminta menyebutkan dengan mata tertutup
Nervus II	Nervus opticus Dengan pemeriksaan visus pada setiap mata
Nervus III	N, Oculumotrius     Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan : Trochlearis              - pergerakan bola mata ke sgala arah Abduscent               - diameter pupil                - reflex cahaya
Nervus IV
Nervus V
Nervus VI	N, Trigeminus Sensorik, Diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi, pipi dan rahang bawah dengan goresan kapas: mata tertutup Motorik, Diperiksa kemampuan menggigit : rahang ke-2 ions muscullux masselex saat klien di perintah menggigit.
Nervus VII	N, facialis Motorik : Kemampuan mengankat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir, tersenyum meringis, bersiul, mengembangkan pipiI. Sensorik : Rasa pengecapan permukaan lidah yang di julurkan.
Nervus VIII	N. vestibulo – acusticus Funsi keseimbangan cairan diperiksa dengan test Romberg. Klien berdiri tegak dengan mata tertutup jika terhuyung-huyung dan fungsi pendengaran
Nervus IX Nervus X	N. glosspharyngeus dan N vagus Periksa letak uvula (anak tekak) dan kemampuan menelan
Nervus XI	N. accecroris Kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan dan gerakan kepala
Nervus XII	N.    Hypoglosus Kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus, gerakan lidah mendorong pipi kiri dan dalam

Reflex pada fisiologi yang normal :

1.      Releks Biceps dan Triceps

Biceps : ibu jari perawat di atas tendon biceps di pukul dengan hammer, otot biceps berkonstraksi dengan jelas

Tiriceps : lengan klien rileks dimana lengan tersebutdidukung oleh perawat, ketika lengan klien harus dipukul dengan hammer di atas olecranon process maka lengan bawah bergerak lurus

2.      Refleks Patella

Klien duduk di tepi tempat tidur atau meja dengan tungkai tergantung bebas, hammer di pukulkan di daerah bawah patella. Normalnya tungkai bawah menedang ke depan.

3.      Reflex achiles

Perawat mendukung kaki klien dengan tangan kiri dan tangan kanan memukulkan hummer pada tendon Achilles. Respon normal sentakan kaki ke bawah.

4.      Refleks Plantar / Refleks Babinski

Perawat menekan bagian bawah kaki / telapak kaki dengan kuku ibu jari atau bagian agak runcingdengan hammer (digoreskan). Normal kelima jari kaki menekuk ke bawah. Abnormal jari kaki mengembang dan ibu jari bergerak ke atas.